|
Socialstyrelsen svarar: |
||
|
Socialstyrelsen Regionala tillsynsenheten i Stockholm Byrådirektör Kirsi Laitinen Kennebäck Tel 075-2473740 BESLUT 2008-06-26
Peter Curman
Svartensgatan 6 Dm 10604/2007 1 (4) Ärende avseende anmälan från enskild person beträffande bristande patientansvar --------------------~~--------------- Anmälan och bakgrund Socialstyrelsen mottog den 9 november 2007 en anmälan från dig. l anmälan anför du i huvudsak följande. Du anmäler Södersjukhuset för bristande organisation och rutiner. Du uppsökte akuten på Södersjukhuset i mars 2006 med anledning aven blodproppsmisstanke i vänster knä. Diagnosen blev inflammation i hälsenan. Du fick recept på tabletter och remitterades till en sjukgymnast. Värken i vänster ben förvärrades och du röntgades vid återbesöket en månad senare. Då konstaterades att hälsenan var av och en operation utfördes. Efter stygnborttagningen var inte såret läkt utan det krävdes omläggningar av såret under ca ett halvår. Flera reoperationer skedde i september 2006. Ä ven en streptokockinfektion konstaterades. Under din sjukperiod har du saknat en läkare som skulle ha haft ett övergripande patientansvar av dig. Du skriver att du har förbättras det senaste året men att du inte kan gå eller resa längre sträckor utan stöd av käpp eller kryckor. Du är kontinuerligt plågad, både fysiskt och psykiskt, av ditt handikapp. Du har varit i kontakt med både Patientnämnden och Personskadereglering (PSR) AB. Via PSR AB kan du räkna med en viss ekonomisk kompensation pga. felaktig diagnos och fördröjd behandling. Patientnämnden har avslutat ditt ärende. Du vänder dig nu till Socialstyrelsen med två frågor: Hur kunde detta inträffa och vad kan göras för att motverka en upprepning? Dessa frågor vill du att Socialstyrelsen utreder. Utredning Socialstyrelsen har tagit del av din anmälan med bilagor (kopia av din patientjournal, ersättningsbeslut från PSR AB för patientskada, invaliditetsintyg utfärdad 2007-10-29). Socialstyrelsen har begärt in yttranden från berörda verksamhetschefer vid Södersjukhuset: verksamhetsområde (VO) akut och verksamhetsområde (VO) ortopedi. Utöver yttranden har Socialstyrelsen begärt information om hur händelsen handlagts i verksamhetens avvikelsehanteringssystem. Socialstyrelsen har haft telefonkontakt med dig och i samband med samtalet poängterade du två administrativa frågeställningar som du önskade klargjort från Södersjukhusets sida, nämligen att patientjournalen inte var sammanhållen/komplett när den skickades till PSR AB och att samordning av vårdplanering beträffande information från sjukhuset till sjukgymnast och vårdcentral b1.a. avseende omläggningar var bristande. Dessa frågor skickades via e-post till verksamhetschef VO ortopedi med önskan om att han skulle bemöta dessa utöver de andra frågorna i din anmälan. Socialstyrelsen har erhållit yttranden från verksamhetschefen för VO akut samt berörd akutläkare. Från VO ortopedi har information inkommit beträffande avvikelsehantering. Trots påminnelser har inte Socialstyrelsen mottagit yttrande från berörd verksamhetschef. Av yttrandena från verksamhetschef VO akut samt berörd läkare framgår att du sökte på akutmottagningen med misstanke och oro om blodpropp i benet. Dina symtom hade börjat några veckor innan aktuellt besök och ingenting framkom som talade för akut debut eller utlösande trauma. Akutläkarens bedömning blev, efter klinisk undersökning och rådfrågning hos jourhavande ortoped, att du led av hälseneinflammation. Han förskrev smärtstillande och inf1ammationsdämpande läkemedel till dig, remitterade dig till en sjukgymnast samt ordnade med ett uppföljande återbesök till ortopedmottagningen. Enligt akutläkaren samtyckte du till denna handläggning. Nu när han fått ta del av din anmälan till Socialstyrelsen känner han bestörtning över ditt svåra sjukdomsförlopp och lidande men kan dock inte se hur han kunnat diagnostisera brusten hälsena med den sjukhistoria och symtom som du presenterade vid besöket på akutmottagningen den 15 mars 2006. Verksamhetschefen från VO akut sammanfattar sitt yttrande med konstaterandet att han inte kan se att den berörda akutläkaren brustit i handläggningen av dig. Beträffande övriga påtalade brister i rutiner och informationsf1öde i din anmälan hänvisar han till verksamhetschefen på VO ortopedi. Av handlingarna från VO ortopedi framkommer att kliniken erhöll en avvikelserapport (daterad 2006-10-03) från infektionskliniken däri kontinuitets- och informationsbrist under vårdtiden på VO ortopedi påtalades. Den dåvarande läkarchefen handlade avvikelsen och responderade på din skrivelse till Patientnämnden (daterad 2006-12-04). Du utlovades då en läkarkontakt (patientansvarig läkare, P AL) framgent. Bedömning Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården och tandvården har som mål att förebygga vårdskador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Tillsynen skall stödja och granska hälso- och sjukvårdsverksamheten och personalens åtgärder, med syfte att bidra till ökad patientsäkerhet - 6 kap. 3 § Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS (1998:531). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 samt LYHS (1998:521) skall patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Enligt 2 kap. 1 § LYHS skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i sa2 I 27 Hälso- och sjukvårdsslagen /1982:764) HSL finns en bestämmelse om att det skall utses en patientansvarig legitimerad läkare (PAL) för en patient om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005: 12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården framgår att ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter (t.ex. överföring av information) I föreskrifterna anges vidare att det är verksamhetschefen som skall ansvara för att uppföljning och analys av verksamheten så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. Vidare skall enligt SOSFS 2005: 12 4 kap. 6§ erfarenheterna från verksamhetens avvikelsehantering användas i det förebyggande riskhanteringsarbetet. Rutiner skall även finnas för att ta till vara förslag och klagomål från bl.a. patienter. Ledningssystemet skall säkerställa även att det finns rutiner för personalens kompetensutveckling (SOSFS 2005.12 4 kap. 3§). Socialstyrelsen gör bedömningen att fel diagnos ställdes vid ditt akutbesök i mars 2006, Vårdkontaktorsaken (misstanke om blodpropp) ledde fel och du sökte ganska sent i förloppet. De komplikationer som inträffade efter din operation blev besvärliga och är tyvärr inte helt ovanliga. Vad kan då göras för att undvika upprepning av liknande händelser? Som det framgår av Socialstyrelsens föreskrifter enligt ovan ska verksamhetschefen se till att rutiner finns i verksamheten för bl.a.
Rutinerna och regelbunden granskning av deras effektivitet och ändamålsenlighet skall borga ökad patientsäkerhet och gott patientomhändertagande. Ständiga förbättringar i verksamheten ingår i den föreskrivna egenkontrollen (SOSFS 2005:12 5 kap.). Socialstyrelsens bedömning är att den inträffade avvikelsen kan med fördel användas i kompetensutvecklande och kvalitetshöjande syfte. Att ta lärdom av ditt patientfall och vårdförlopp kan stärka utbildningen och läkarnas basala kliniska kunskaper som fysikalisk undersökning och anamnestagning i syfte att undvika liknande diagnosmisstag. Verksamheten på VO-ortopedi har reagerat på avvikelserapporten från infektionskliniken och utsett en PAL för dig. Socialstyrelsen förutsätter att verksamheterna vid Södersjukhuset tar till sig av de synpunkter som kommunicerats med de verksamhetsansvariga via din anmälan och vår utredning. Då Socialstyrelsen utan framgång vänt sig till verksamhetschefen för VO ortopedi för ett yttrande förutsätter Socialstyrelsen att de frågor som inte blivit belysta via vår utredning kommer att redas ut direkt med dig via chefläkarens försorg. Beslut Socialstyrelsen avslutar ärendet.
Beslutet har fattats av st.f.
enhetschef Marita Calner. Föredragande läkare
inom ämnesområdet ortopedi professor Olle Svensson har deltagit i
ärendets slutliga handläggning. Byrådirektör Kirsi Laitinen Kennebäck har
varit föredragande.
För Socialstyrelsen
Kirsi Laitinen Kennebäck Kopia till:
Chefläkare Eva Tillman,
Södersjukhuset AB |
||
|
Förstasidan | Trampa ord - ny diktsamling | Bokrea
| Tidigare sidor |
Kontakt
© Peter Curman 2007 |